重磅研究金标准地位动摇肠镜检查无法显著降

“如果每个人每十年能进行一次筛查，结直肠癌甚至可以‘灭绝’。”挪威胃肠病学家兼研究员迈克尔·布雷特豪尔说。过去几十年间，胃肠病学家把结肠镜检查视为结直肠癌筛查的“金标准”，但迈克尔领导的一项临床试验的最新结果却让人们对结肠镜检查的主导地位产生了怀疑。

这项试验表明，结肠镜仅将罹患直肠癌的风险降低了约五分之一，远不及以往试验预测的效果，并且不能显著降低结直肠癌死亡率。相关研究结果发表于10月9日《新英格兰医学杂志》。

DOI:10./NEJMoa

包括迈克尔在内的胃肠病学家都对这一试验结果感到震惊、失望，甚至略有怀疑。

“这项研究具有里程碑式意义，是第一项对比接受结肠镜检查和未接受结肠镜检查的随机试验。尽管我们都希望结肠镜检查能够有优异的表现，但实际上其效果可能并不如我们一直认为的那样好。”加州大学圣地亚哥分校胃肠病学家SamirGupta表示，这项研究提出了一个令广大临床医生不安的问题。

“人们通常说结肠镜敏感性最高，是最好的检测工具，但是真的如此吗？这项研究提供了清晰的试验数据，也许我们是时候重新评估结肠镜作为金标准的地位了。”SamirGupta补充说道。但是，他强调这项研究不能说明结肠镜是一个无效的筛查工具，它依然能够起到预防肠癌的作用。

结肠镜通过自带的摄影头检测患者体内的癌前息肉，如腺瘤。检查过程中，如果内窥镜医生发现可疑的息肉，就会将其迅速切除，从而避免癌症的发生、进展甚至扩散。

过去的研究表明，结肠镜可以对结直肠癌的发病率和死亡率产生70%的影响。

值得注意的是，这些研究都不属于大规模临床随机试验。因此，十年前，医院的迈克尔和同事开始进行一项关于结肠镜检查效果的研究。他们在波兰、挪威和瑞典招募了8万余名年龄在55岁至64岁之间的受试者，约2.8万名受试者被随机邀请接受结肠镜检查，其余受试者则接受常规护理，但不包括定期接受结肠镜检查。

之后十年间，研究人员对受试者进行随访跟踪（包括结肠镜检查、结肠癌诊断、结肠癌死亡以及任何原因造成的死亡）。研究人员发现，接受结肠镜检查的受试者罹患结直肠癌风险降低了18%，但死于结直肠癌的可能性并没有低于未接受结肠镜检查的人群。

显然，这项研究结果和其他以往关于结直肠癌筛查的研究结果不一致。

但弗吉尼亚州国家胃肠病学和肝病学项目执行主任JasonDominitz似乎持有不同意见。他表示，乙状结肠镜检查虽然只检查结肠的一小部分，但其在随机研究中已被证明可以降低结肠癌死亡率。结肠镜检查包括并不限于乙状结肠镜检查，所以通常大家会认为它比乙状结肠镜检查更有效。他在NEJM上发表了一篇社论，但没有参与该项试验。

“在解释数据时，细微差别比比皆是”，Dominitz说。首先，少数被邀请参加结肠镜检查的受试者实际上只参加了一次结肠镜检查，这可能对研究中观察到的结肠镜检查的益处打了折扣。在过去的几十年里，癌症治疗取得了进展，到目前为止，这项研究却只有10年的随访时间，两者都会使从肠镜筛查中看到对于降低死亡率的益处变得更加困难。“他们正在进行15年的随访跟踪，我预计从长远来看，癌症死亡率将显著降低，时间会证明一切。”Dominitz说。

胃肠病学家Gupta也表示，尽管目前这项已经开展10年的跟踪随访结果显示，结肠镜筛查并未能显著降低死亡率，但其在预防肠癌方面仍然带来了很大的益处。这项研究表明，结肠镜检查降低了肠癌的发病率，意味着手术以及化疗、免疫疗法的应用随之减少。

Gupta表示，对研究结果进行二次分析带来了新的希望。当研究人员将实际参加结肠镜检查的42%参与者与对照组进行比较时，他们发现，结肠癌发生风险降低了约30%，结肠癌死亡人数减少了50%。这表明人们参加结肠镜检查可以降低结肠癌发生和死亡的风险。

但是，二次分析不如初次分析或意向治疗分析那么可靠。“意向治疗分析是优质的方法论，所有病人都被纳入分析，不论他们是否完成了治疗，或接受何种治疗。这让意识到我和其他人认为结肠镜十分有效的观点是错误的。”胃肠病学家迈克尔说。

“结肠镜不是我们以为的灵丹妙药，我认为我们可能过度推销了结肠镜检查。胃肠病学会包括我都说如果每个人都去结肠镜检查，结肠癌会减少了70%、80%，甚至90%。但这不是这项研究的数据所显示的。”

“结肠镜筛查对于降低罹患结肠癌风险的真实影响数值可能在一次分析和二次分析之间。接受结肠镜检查的群众可能可以把患结直肠癌的风险降低20%到30%。这与其他主要的结直肠癌检测效果更加一致，例如基于粪便样本的DNA检测或血液检测。”迈克尔说。

迈克尔表示，这项研究的结果为政策制定者提供了一个重要的观点。结肠镜检查作为筛查方法耗时长，价格昂贵，且患者体验感不佳，许多欧洲国家不愿将公共卫生资金投入到如此一个资金耗费巨大的项目中；同时，由于粪便检测渐渐变得更加便宜，且操作便捷、有效的优点，通过粪便样本进行肠癌检测渐渐更受青睐。

结肠镜检查与粪便样本检测进行肠癌筛查，哪个效果更好？对此，迈克尔和Dominitz正在进行一项大规模随机试验。不过，这项研究可能不会对任何个体患者有太大改变。Gupta表示，选择何种筛查方式是基于个人喜好，但至少目前来说，对于希望每10年筛查一次，而不是一两年筛查一次，并且要求敏感性高的人群来说，结肠镜检查仍然是最佳选择。

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